Duties of a Registered Dietitian in COVID-19 Pandemic 履行COVID-19營養師的臨床角色

last updated on 11 June 2021

上一篇文章後,醫院變成專責,其實在整體的應變上其實讓人心急、心痛、心寒,醫院除了安撫外還是安撫。現在在一切動盪的狀況下,我真的不免想起屍速列車這部電影,你一閃神,就被感染了…
在這兩個禮拜,僅出門乙次,開車到定點A地取貨B地交貨一切回來電話再說。兩個禮拜示範解除警戒是老早知道難以達到的,但我們可以借由國外的經驗借鏡。比起國外一年半前沒有疫苗還在等研發。台灣現在稱疫情嚴竣,在國際上是微不足道的事…
撇開恐慌,開始病人陸續進來,台灣營養師面對傳染疾病暨上次SARS了…但至少我們還有國外的經驗 (包括營養師的角色,例如:美國營養師分享在醫院的角色)可以學習備戰,這篇將是恐慌後的理性面對,給予負責專責病房的營養師分享,同時給予輕症在家的病人給予一些正確的營養幫助…
營養師在COVID-19病人上一樣佔很重大的角色,除了現在網路上不斷教大家如何增加免疫力,現在有不少輕症在家的。這篇分享給專業人士外,因許多病人會有營養不良、食慾不振、腹瀉等情形,給予自救的病人一些營養處方。

如何將COVID-19病人依不同需求分類

進醫院會做篩檢,其後期需要的營養不良很常見,導至初期一入院營養介入十分重要,所以進來的病人利用這些方式篩檢是否需有立即的營養師介入,早期建議足夠的營養:

Table1. Short age-adjusted Nutritional Risk Screening to identify the risk for malnutrition at admission to the hospital. BMI, body mass index.1
  • 病人是否大於70歲?
  • 是否BMI大於22?
  • 是否上周開始進食量少?
  • 是否三個月內體重減輕?

此表是用於非ICU的病人,當他達其中一點時,就需找營養師。而ICU的病人並未使用此表即需有潛在營養不良等問題需直接會診營養師。

Fig 1. Role of vitamins E, D, and C in innate and adaptive immunity. 2

而為什麼營養不良需早期注意、一入院就篩檢(非出現病徵才處理),因營養充足與免疫系統的關係密切,潛在營養不良導致的營養素不足會導致免疫功能低下。等有症狀再做營養師介入就來不及了

在防疫旅館、居家隔離、自主管理以及自我監測-輕症、無症狀患者以及預防者,請看

Table 2. General supportive and key food items to stimulate human immune system.3

不只這vit CDE,仍有其他營養素、並把食物來源(植物性或動物性來源)等此表都提供大家,輕症在家或者預防想免疫系統提升的可以考慮。所以可以看到均衡飲食的重要,食物的種類也需多元,但依以往的觀念一樣,絕非只吃一種食材、一類食物就能增加免疫系統,而增加免疫力也不是正確的觀念@文章。但,當然前提能正常飲食的病人是可從嘴巴吃均衡飲食(你可看到上述種類多,幾乎食物六大類都包含,甚至含了紅酒)。不管是從嘴巴可正常進食的(輕症、或者無症狀者、預防用)可以參考上述的食材搭配。

在臨床專責病房、醫院使用-營養師及其他醫事人員請看

在臨床上,實際許多病人症狀不斷腹瀉、味嗅覺喪失、食慾不振等就重點就在於該如何讓營養密度提高,甚至需要口飲營養品、特殊營養品的協助,例如依據症狀,使用以下營養介入的方式有那些。在目前在現病房看到有使用vit C、vit D、以及 B12 等IV 輸液,但並不是所有患者皆要使用以下方式(就如同不是每個人的症狀、清冠一號或者其他藥物皆可幫忙一樣)

Table 3. Current status of nutritional intervention strategies for COVID-19 patients. 3

而這張圖依各國的經驗直接是輕症的在患者或者依不同症狀時營養介入時使用的營養素及其途徑。

依不同年齡層的併發症,有特定症狀患者上的營養素補充

而我們知道在不同年齡層特異性很大,其實國外有幾千幾萬個個案,已有Review將這些整理給大家:

Table 4. Nutrient recommendations of COVID-19 patients based on different age groups and physiological conditions不同年齡層的COVID19 P’t會遇到的問題3

而我們知道每個年齡層的症狀差別很多,在臨床上亦是,在味覺、嗅覺喪失這件事情雖然都有,但這邊為臨床上,減低感染、減少焦慮、減少復發感染、幫助血氧量、減少死亡率、減少便泌等情形的建議為主。是針對症狀發生後,補充足夠的營養素為主。但您也可以看到這些與上述在做一般輕症飲食的建議的營養素是差不多的,而這些病人因比較嚴重,且可能因進食低、腹瀉、吸收差等需用靜脈輸液幫助等。

在臨床專責病房、醫院使用的營養介入流程

Fig 2. 依據病況不同的需求流程 (Nutritional practical protocol based on patient severity. AN, artificial nutrition; EN, enteral nutrition; ONS, oral nutritional supplement; NIV, non-invasive ventilation; PN, parenteral nutrition.) 1

用這一張圖總結剛才上述的建議,在入院的病人也不一定每一個皆需要相同的營養治療,在這裡可以看到依上述的問卷Table 1後將病人分類,若

  1. 若Table 1. 無任何一點(病人非大於70歲/BMI大於22?進食量無差別/三個月內體重無減輕等)
    →使用普通伙食即可(而這個普通伙食你可以參考 Fig 1.及 Table 2.等的營養素變換菜色)
  2. Non critically ill patient with nasal cannula support/鼻導管(nasal cannula support) 供FIO25-45% 氧氣濃度。
    →Basic Diet 普伙 1477大卡高蛋白、高熱量的泥狀或者全流飲食,並合併使用保健營養品
  3. Patient with sub mask/面罩sub mask 應該是指 simple mask 或是 non rebreathing mask FIO2 分別是供35-50% 跟70-100% 。
    →使用Basic Diet 普伙,若沒有達到建議熱量60%,需使用特殊營養品及周邊靜脈營養
  4. Critically ill patient treated with helmet (NIV)/頭盔式面罩正壓非侵入性呼吸器 目前台灣沒有!FIO2 21-100%
    →這給的指引是,使用口飲一日兩罐的特殊營養品及周邊靜脈營養
  5. Patient after extubation in weaning from tracheostomy/病人脫離呼吸器氣切
    →腸道營養及(若沒達到熱量及蛋白質,補充周邊靜脈營養)→進步到普通伙食
  6. Incubated or tracheostomized patient in mechanical ventilation/指病人脫離呼吸器氣切
    →腸道營養及(若沒達到熱量及蛋白質,補充周邊靜脈營養)
2. 鼻導管(nasal cannula support) 供FIO25-45% 氧氣濃度。→Basic Diet 普伙 1477大卡高蛋白、高熱量的泥狀或者全流飲食,並合併使用保健營養品。
3. 面罩sub mask 應該是指 simple mask 或是 non rebreathing mask FIO2 分別是供35-50% 跟70-100% 。→使用Basic Diet 普伙,若沒有達到建議熱量60%,需使用特殊營養品及周邊靜脈營養
4.頭盔式面罩正壓非侵入性呼吸器 目前台灣沒有!FIO2 21-100%→這給的指引是,使用口飲一日兩罐的特殊營養品及周邊靜脈營養。
5.6.指病人脫離氣切呼吸器→腸道營養及(若沒達到熱量及蛋白質,補充周邊靜脈營養)

特殊營養品及一般普通伙食的差別

這會建議由營養師評估,因每人的狀況疾病、症狀皆不相同,若急需詢問的歡迎加入line://ti/p/@arie.cc或由信件Contact聊聊這邊。

總結

個人職涯上首次大量急重症經驗後(八仙塵爆)後,是第一次遇到醫院收治傳染病的病人,期待還待在醫院經歷過SARS的資深學長姊們分享討論。

院內現有許多急重症的患者COVID-19病人,除了這些能由醫療人員、營養師等照顧以外,實在是聽到太多人的家人因自身在家確診後(是輕症)而亂了方寸(三重、萬華、松山等周邊的朋友、家屬的無助),這篇急著在幾天內統整的營養資料把這篇文章寫出來,至少在本職上的營養治療上分享給需要的人,讓防疫旅館、居家等的人不再無所適從,歡迎私訊指教,也歡迎專責病房的營養師分享討論

另外這次時在有太多慢性病的病人得新冠肺炎,若對這方面有疑問的,請給他這基本飲食基礎的線上課程(取材新文獻、WHO及國健署以及個人臨床經營的大哉問),幫自己以及家人做平時的保養吧

Reference

  1. Formisano E, Di Maio P, Ivaldi C, et al. Nutritional therapy for patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Practical protocol from a single center highly affected by an outbreak of the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection. Nutrition. 2021;82:111048. doi:10.1016/j.nut.2020.111048
  2. Akhtar S, Das JK, Ismail T, Wahid M, Saeed W, Bhutta ZA. Nutritional perspectives for the prevention and mitigation of COVID-19. Nutr Rev. 2021 Feb 11;79(3):289-300. doi: 10.1093/nutrit/nuaa063. PMID: 33570583; PMCID: PMC7454773.
  3. Alam S, Bhuiyan FR, Emon TH, Hasan M. Prospects of nutritional interventions in the care of COVID-19 patients. Heliyon. 2021 Feb;7(2):e06285. doi: 10.1016/j.heliyon.2021.e06285. Epub 2021 Feb 12. PMID: 33615017; PMCID: PMC7879162.

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