美國長照二三事——七件我在美國養老機構工作後才了解的事 - 營養專科

加州老年人口的增加，導致養老機構的需求量更多，我所服務的養老機構對面就有另一家同性質的機構。從業前我對於養老機構的印象就是老人院和一些刻板印象的畫面，比如與外界隔離和被遺棄的感覺。雖然市場上確實有些養老機構就像如此，許多公司和組織卻致力於為住民打造良好的生活及個人化服務，讓生活在機構裡是一個令人期待的選擇，而非艱難的決定，從業人員服務中也有可晉升學習的機會。以下分享幾個我在美國養老機構工作後才了解到的事：

擁有營養背景，如何管理養老機構

首先大概分享一下我的工作：在養老機構擔任管理者，每天很重要的任務就是和居民(我們單位總共約500名)以及同仁溝通，食物尤其是大部分人在意的話題。八十歲和一百零二歲的人的成長背景時空不同會影響到飲食習慣，另外，正常飲食的、吞嚥需要協助的、生活可完全自理的、胃口小的、失智症的，需要的營養和菜單設計也都不同。住在養老機構最大的優點之一就是有人規劃每天吃什麼以控制營養攝取。我需要常常和各部門討論，例如請護理部門注意居民進食營養狀況、與餐飲部門共同設計菜單及食品安全、協調活動部門規劃各式健康活動、與行銷部門配合宣傳我們提供的餐飲、並和行政部門共事規劃每月財務。當初念營養真不知道在養老機構竟有這麼多層面需要此方面的知識。

我的日常工作也經常需與護理長，醫事人員討論個案。營養方面，常見的挑戰有老年人因代謝變差或偏食導致營養攝取不足，有些咀嚼不便的長輩食慾受影響、味覺的感知力降低而因此自行加很多鹽；還有久坐肥胖的問題。這些問題我們都會透過教育和陪伴，與居民共同試驗，慢慢找到解決方法。

護理之家的法規較嚴，除了特別注意營養評估，需提供不同的菜單，我們也與語言治療師就吞嚥困難的住民，依照 IDDSI (國際吞嚥障礙飲食標準) 設計不同質量的餐點。我們的兩家養老機構、四家餐廳空間是我和住民彼此瞭解、大家一起聊天的場所，藉由獲得的意見讓團隊約九十位同仁更清楚知道住戶的需要。

圖1. 每天早晨有蔬果直送機構廚房，機構內有供居民隨意種植的花園。人手不夠時，筆者會幫忙廚房一起做菜洗碗，學到很多烹飪知識。

美國的養老分級：RCFE以及CCRC

美國長照養老住宿型機構(Senior Living) 分為RCFE 和 CCRC。機構基本上將住戶依健康需求分成不同照護的層級。RCFE (Residential Care Facilities for the Elderly) 提供一或兩個層級的服務，有些是專門服務亞健康或生活需要人員協助的住戶 (一般提供餐點、房務服務、洗衣服務以及洗澡和服藥等協助)，有些則同時接收健康和亞健康的住戶，通常是月租或簽長約。

RCFE機構因建築規模而有極大的差異，除了一般幾十個到上百個房間的機構，也有些自己有三個房間的家只要符合規定，就可申請變更為可營利的機構。

CCRC (Continuing Care Retirement Community) 就如同台灣的養老社區/養老村，在面積較大的土地上建構一至多棟建築，服務不同層級的照護，住戶享有繳會費和購房或月租後一條龍的服務，個人從生活完全可自理、到需要協助的亞健康等級，或失智服務，或醫院出院後暫時或長期到護理之家(全天候有護士駐點，多為需要密集護理或復健) 休養，都可在CCRC 接受服務。

RCFE和CCRC有政府補助嗎？養老的經費來源？

我所管理的一家RCFE 和CCRC，大部分為住戶自費，或由保險或信託支付。這種使用者付費，無法負擔就得搬走的架構，說起來很現實，也有很多可進步的空間。我在行銷銷售部門任職時，就參與和新住戶與家人溝通財務上的規劃，避免有遇到長期入住的中途因財務狀況而被迫搬離的狀況。CCRC 裡的護理之家付費方式除了有自費和保險，也可依情況向政府申請補助 (Medicaid、Medicare、Medi-Cal)

圖3. CCRC部份為獨立的一到兩房小屋，可購置或月租，每個月須繳交管理費。RCFE和CCRC也可以是大樓的形式，不須廣大的土地。圖為我所服務的組織編制下另一間社區型RCFE機構

以家為本的服務

我們也遇過住戶不想見到的家人前來拜訪，我們同仁，特別是櫃台人員，這時需要依照流程和他們溝通。櫃台阿姨們除了協助派車、聯絡，也是傳遞正面情感的角色，櫃檯經常就是他們和訪客聊天擁抱的空間。全天候輪班的照服員和房務人員也提供類似飯店款待客人般的服務，但養老機構的特別之處，就是工作人員每天是在住戶的「家」裡工作，服務同樣的人，而以家的方式呈現自在舒適的環境，也考驗人員隨機應變的能力，以解決各種突發狀況。

美國養老機構入住的居民組成

在進入養老機構工作後才發現原來住戶的性別比例差異這麼大！這裡約八成是女性住戶，男性較少。我們在面試新進照服員時雖然不會因性別而決定錄用，但會特別考量每一位面試者能否在女性居多的客群和同儕間合作融洽。

住民很多是因為不想或不能繼續打理家務而選擇住進機構，年紀大多七、八十歲以上，我遇過年齡最長的是一位靠輪椅行動的107歲老奶奶，烹飪是她的興趣，平時會和廚房同仁聊天，我們也會邀請她ㄧ起做菜。

不同的照護人員職位

養老機構有很多不同的分工，在照護工作上各司其職，舉例亞健康(Assisted Living) 的住戶，我們依照個人需要的協助分成四個等級(1-4級)，級數愈高代表需要協助的事項愈多，所以人員訓練十分重要。不同職位也可協助同仁規劃職涯。以下是一些照護人員的介紹：

照顧服務員 (Resident Care Associate (RCA)，或稱 Personal Care Assistant (PCA)，Caregiver)，負責提供基本的非醫療服務，例如清潔、洗澡、協助日常生活活動、辦理住民個人事務、紀錄等。需有急救證照。我們的亞健康住戶和照護人員比例約1:8。

藥物管理助理 (Resident Medication Assistant (RMA))，顧名思義是負責住民的藥物管理、和藥局接洽、接收住民藥物、分類及記錄，並按時提供給住民。除了急救證照，RMA 工作前也要經過16 小時的藥物管理訓練。

居家服務助理 (Home Health Aide (HHA))，與RCA 工作相似，非機構員工，通常是安寧照護員工至機構或個案家中服務，需額外的短期培訓和認證，可以執行檢查血壓等職務。

註冊護士助理 (Certified Nursing Assistant (CNA))，通常於護理之家或醫院才會有，透過短期培訓並通過護理技術考試，協助日常活動與清潔、提供基本醫療服務，包括監測和記錄生命徵象和血糖水平。

職業護士 (Licensed Vocational Nurses (LVN/LPN)，也是護理之家和醫院才有的職位，養老機構依規模可選擇有一位職業護士，執行眾多護理職務，在養老機構多為定期評估住民健康狀況、檢測生命徵象和健康狀況的變化。需有LVN 執照，視地區不同而有LPN 或不同學程。

註冊護士 (Registered Nurse (RN))，也是護理之家和醫院才有的職位，養老機構依規模可選擇有一位註冊護士，可執行比LVN 更多護理工作，比如靜脈注射藥物。在護理之家可晉升管理層，如 Director of Nursing 護理長。

照護管理專員/失智照護管理專員/ 住民服務主任 (Resident Care Coordinator (RCC)/ Memory Care Coordinator (MCC)/ Director of Resident Services)，這些皆為管理層級職員，負責應聘排班照護人員、管理部門營運、和家屬溝通、及依機構人數協助任何照護相關工作。

圖6. 社區定期舉辦感恩週，一整週的活動辛苦了護理與照護同仁。圖為在護理之家中庭烤肉

美國的養老機構環境

普遍觀念認為，一旦搬進養老機構，這些居民就會失去對環境和接下來發生的事情的控制權。這也是我在機構工作之前的設想。其實這種假設是從業人員希望能抹除的。譬如，在居民生活的設計上，我們提供全天候的用餐，從早七點到晚上都有供應餐點，費用皆包含在房租內，提升居民選擇用餐時段的自由。

我們的CCRC裡有藥局和銀行服務，美容院請兼職的按摩師、美髮和美甲師，有室內泳池、三溫暖和健身中心，像運動中心一樣會舉辦各式活動。園區內有個禮拜堂、藝術工作室和一個很大的木工間供興趣愛好者使用。我們另一家RCFE 比較少設施，但基本服務都有。我們同時也是寵物友善機構，所以可在住所內養寵物，機構內常看到各式小狗小貓，還有小豬走動。

一間養老機構很重要的是不斷和社會有連結，社會人士進來，居民也要走出去，才會激發創意和活力。除了舉辦活動像是農夫市集或邀請專業人士辦講座上課，附近小學生時常過來和老人家一起做功課和活動，我們也會帶居民到外面參與各種社區活動，或是邀請廚師們一起到外用餐，回來設計不同的菜色。

圖7. CCRC內有類似高爾夫球車的電動車接送行動不便的居民到餐廳。許多我們所做的改進都是住民建議的，有意願的住民也可參與競選，成為住民委員會會員。

總結

適當年齡後選擇在各類養老機構接受服務或在家生活，都有優缺點，皆是對生活方式的不同選擇。我認為不論美國和台灣，人們對於舒適、自在的居住生活的需求是每個社會相近的價值，也是養老機構、居家服務、乃至整個養老產業可為社會貢獻之處，從業人員亦可從每天的實務中豐富他們的生活經驗。養老機構尚有許多營運上可建構更完善的制度，也待不同產業的合作進步。